Prof. Dr. Thomas Schlegel: Gesundheitsversorgung sichern – Mediziner brauchen Berufs- und Standortattraktivität

Wenn der Landarzt-Beruf für Mediziner nicht mehr attraktiv wirkt, dann muss er wieder interessant gemacht werden. An der Sicherung der medizinischen Grundversorgung führt kein Weg vorbei. Diesem Thema widmet sich unser Autor Prof. Dr. Thomas Schlegel.

 

 

Als 1992 bundesweit die Zulassungs­sper­­ren für die Nie­­derlassung von Ärzten als Antwort auf die damalige „Arzt­­schwem­­me“ eingeführt wurde, konnte sich kaum je­­mand vorstellen, dass 20 Jahre später das Ringen um Ärzte zu einer bedeuten­­den Herausforderungen werden könnte. Nun droht insbesondere in ländlichen Gebieten medizinische Unter­ver­sor­gung. In Hessen sind aber be­­­­reits viele Maß­­nahmen ergriffen worden, um die am­­bu­­lante und stationäre medizinische Ver­­sorgung wohnort­­nah zu gewährleisten.

Ärztemangel und seine Ursachen: Eine KBV-Studie zur Altersstruktur und Arzt­­zahlenentwicklung (2010) gibt Auf­­schluss über die Hintergründe zu dem drohenden Mangel an Ärzten. Ein Haupt­­pro­blem ist das stetig stei­­gende Durch­­schnitts­alter der Ärzteschaft. Dieses liegt derzeit bei Vertragsärzten bei knapp 53 Jahren, bei stationär tätigen Ärzten mit knapp 42 immerhin knapp 10 Jahre da­­runter. Rund 25.000 Vertragsärzte sind der­­zeit bereits über 60 Jahre alt und gehören da­­mit zur Gruppe der potentiell ihre Praxis abgebenden Ärzte. Dies ent­­spricht zurzeit etwa 20 Prozent der ins­­gesamt be­­rufstätigen Ärzteschaft. Eine entsprechende Zahl poten­­tieller Nach­­folger steht dem nicht gegenüber. Statt­­dessen ist die Zahl der unter 35-jährigen Berufs­­ein­­steiger der Ärzteschaft drama­­tisch auf knapp 17 Prozent gesunken. Beide Trends sind seit über 10 Jah­­ren gegenläufig und verstärken die Sorge um eine künf­­tige flächendeckende, wohnortnahe ärztliche Versorgung.

Das Bild ist im stationären Bereich ähn­­lich. Das Deutsche Krankenhaus Insti­­tut hat 2010 in einem Forschungs­­pro­­jekt festgestellt, dass in Deutschland circa 5.500 Arzt­­stellen in stationären Ein­­rich­­tungen nicht besetzt werden können. „Saldiert man den künftigen Ärzte­­bedarf mit den wahrscheinlichen Neuzugängen aus dem Medizin­­­­studium, dann würden nach dem derzeit realistischsten Szenario bis zum Jahr 2019 etwa 37.400 Ärzte fehlen“, so die Prognose des DKI-For­­schungsberichtes.

Auswirkungen für Gesundheits­versor­gung in ländlicher Region: Die Inter­de­pendenzen zwischen stationärer und ambulanter Versorgung werden in der Regel nur dort wahrgenommen, wo bereits Mangelerscheinungen auftre­­ten. In vielen Regionen bekämpfen sich die jewei­ligen Sektoren noch mit stereotypen Aus­­sa­gen wie „Kran­­ken­­­­häuser drängen in die am­­­­bu­­lante Versorgung und vernichten die Exis­­tenz von Vertragsärzten“ oder „Kranken­­­haus­­geführte MVZ sind nur auf die Ver­­nich­­tung von Praxen ausgerichtet“. Der Bundesrat hat in seinem Be­­schluss vom 23.09.2011 zum Versorgungs­struk­­tur­­ge­­setz (GKV-VSG) zum Thema Medizinische Ver­­sor­gungs­zentren (MVZ) dagegen aus­­geführt: „In Sachsen befinden sich zum Bei­­spiel die existierenden MVZ zu 50 Prozent in der Trä­ger­schaft von Kran­­ken­­häusern. Da­­bei spielen insbesondere MVZ, die von kommunalen Trägern ge­­tragen werden, aber auch MVZ an Landes­­kran­­ken­­häusern, eine herausragende Rolle. Ohne die Tätigkeit dieser MVZ wäre in einigen Re­­gionen die ambu­­lante ärztliche und psychotherapeutische Versorgung nicht mehr in dem erforderlichen Maße sichergestellt.“
Im Klartext bedeutet dies

• für Krankenhäuser:
Das Wegsterben ambulanter Praxen be­­droht Kranken­häuser, indem ihnen schlicht die Zuweiser und Nach­be­handler fehlen

• für ambulante Praxen:
Die Verringerung der Zahl der ambulanten Haus- und Fach­­arztpraxen reduziert bei gleichzeitig sinkender Nach­­frage von Nach­­folgern erheblich den Praxiswert. Sinkt die Auslastung des regionalen Kranken­­hauses und damit dessen Wirtschaft­­lich­­keit, sind einzelne Abtei­­lungen oder die ganze Ein­­richtung von der Schließung bedroht.
• für eine Kommune/Region:
Der Wegfall einer funktionsfähigen regio­­nalen Gesund­­heitsversorgung bedroht die allgemeine Attraktivität des Stand­­ortes. Ohne intakte Gesund­heits­ver­sor­gung wer­­den keine jungen Familien zu­­ziehen und die ältere Bevölkerung nicht mehr adä­­quat versorgt. Der Verlust der Standort­­attrak­­tivität zieht zudem eine Reduktion der Attraktivität für Unter­neh­­men nach sich.

Ressourcenteilung ist der Schlüssel künftiger medizi­ni­­scher Versorgung: Mit den vorgenannten Statistiken lässt sich jedoch nur die Symptomatik, nicht aber die Ursache der rückläufigen Arztzahlen darstellen. Wie schafft man es nun als Gemeinde in Hessen, Ärzten die Tätig­­keit vor Ort schmackhaft zu machen? Das DKI stellt in seinem For­­schungs­pro­jekt fest: „Zur Be­­kämp­­fung des Ärzte­­man­­gels setzen viele Krankenhäuser zu­­­­sehends finanzielle Anreiz­­instrumente ein, wie außer- oder über­­tarifliche Zah­­­­lun­gen, Leistungsprämien bezie­­hungs­­weise Boni oder die finanzielle Unterstützung von Kosten für Fortbildungen, Kongresse etc. Solche Anreiz­­instru­­mente werden über­­proportional von Kranken­­häu­­sern mit größerem Ärzte­mangel eingesetzt.“

Parallel setzt die Politik nicht zuletzt im Versor­gungs­strukturgesetz auf finanzielle Anreize auch bei nieder­gelassenen Vertragsärzten, welche bereit sind, in unter­­­­­­versorgten Regionen ihre Tätigkeit (zumindest teil­­weise) aufzunehmen.

Diese wirtschaftlichen Maßnahmen sind sehr wichtig, da sie zweifellos den wirtschaftlichen Aspekt und die seit Jahren diesbezüglich bestehende Verun­si­che­rung der Ärzteschaft adressieren.

Der monetäre Verdienst ist dabei nur ein Teilaspekt der Attraktivität des Arzt­berufes, wie eine Studie der Uni­­ver­­sität Trier und der Kassenärztlichen Ver­ei­ni­gung 2010 feststellte1. Die Befragung von über 12.000 Medizin­­studenten zeigte: Ein Großteil der Befragten möchte eher angestellt, denn selbständig tätig sein. Über 40 Pro­­zent der Befragten gaben an, dass sie nicht in einer Einzel­­praxis, sondern zumindest in einer Berufs­aus­übungs­­gemeinschaft tätig sein wollen, da ihnen der kollegiale Austausch be­­son­­ders wichtig sei. Als besonders wich­­tig wurde von den Befragten zudem die Ver­­einbarkeit von Familie und Beruf angegeben, nicht zu­­letzt auch die Not­wen­digkeit, dass der Lebens­­partner auch vor Ort einen Beruf finden und ausüben kann. Viele der Befragten – mehrheitlich Frauen – streben eine Teil­­zeittätigkeit an.

Berufseinsteiger – hessische Verbund­weiterbildung: Welche Konsequenzen ziehen nun niedergelassene Ärzte aus den vorgenannten Entwicklungen und Er­­kennt­­nissen? Zunächst gilt es für po­­tentielle Berufs­­einsteiger für sich und ihre Lebensphase zu eruieren, welches Tätig­­keits­­modell für sie am Geei­­gnets­ten ist. Die Über­­nahme und der Einstieg in eine Einzelpraxis in länd­lichen Regionen wird dabei wohl überlegt und nicht zu­­letzt von den Einstiegsmodalitäten ab­­hängig gemacht.

Daher hat die Region Dillenburg in Hessen 2012 mit Unter­­stützung der Kassen­­ärzt­­lichen Vereinigung Hessen das Pilot­­pro­­jekt „Verbundweiterbildung“ gestartet, welches das regionale Krankenhaus und Arztnetz intensiv mit­einander verbindet. Die Zusammenarbeit basiert da­­rauf, Ärz­­ten in der Weiterbildung zum Facharzt regional eine Vielzahl von Weiter­bil­dungs­­möglichkeiten im Kranken­­­haus und in den regional niedergelassenen Arzt­­pra­­xen zu ermöglichen. Innerhalb der fünf Jahre Weiterbildung haben sich die jungen Ärztinnen und Ärzte soweit orien­tiert, dass sie in der Region einen Berufs­­ein­­stieg als Praxisnachfolger, im Kranken­­haus angestellt oder gar in beiden Be­­reichen tätig werden.

Erhalt der kommunalen medizinischen Versorgung ist ein Wirtschaftsfaktor: Kommunen, die diese Inter­­depen­­denz ihrer eigenen Attraktivität als Region und der daraus fol­­genden Wirtschafts­­kraft auf der Basis von Versor­­gungs­­­an­­ge­­boten ver­­standen haben, ermöglichen eine Reihe von Angeboten, die allein die Gesund­­heits­­versor­gung vor Ort gewähr­­leistet. Am Rande des Rhein-Main-Ge­­bietes liegen einige Regionen, in denen die überwiegende An­­zahl der niedergelassenen Ärzte in Einzel­­praxis tätig sind. In vielen Kom­­munen wird ein kommunales Kranken­haus betrieben. Einige Kommunen haben nunmehr selbst oder über Investoren ein an das Kran­­kenhaus angrenzendes Ärzte­­haus/Gesundheitszentrum ausgeschrie­­ben und bauen lassen. In diesem sind nun­­mehr überwiegend fachärzt­liche Pra­­xen vertreten, aber auch Sanitätshaus, Pflege­­dienst, Apotheke, Zahnarzt sowie Physiotherapie. Für alle im Zentrum Ange­­sie­­delten bedeutet dies einen Wertzu­­wachs für ihre Praxen sowie die Si­che­­rung der Attrak­­tivität für weitere Koope­­­ra­­tions­­partner und Nachfolger. Die enge Verzahnung mit dem Krankenhaus ermög­­licht ein verbessertes Angebot für Pa­­tienten und ist langfristig für stationäre und ambulante Leistungsangebote eine gute Ausgangsbasis auch in Zeiten des Ärztemangels. Die Kommune darf darauf zählen, dass dies zur ge­­sam­­ten Attrak­­tivität des Stand­­ortes beiträgt und Unter­­neh­­men, wie auch Arbeitnehmer und deren Familien anzieht.

Insoweit sind Kommunen ein idealer Part­­ner, um räum­­­­liche und fachliche medizi­­ni­­sche beziehungsweise ärzt­­­­liche Koope­ra­­tionen umzusetzen. Die Ausgangs­situ­ation wird regional unterschiedlich sein, doch der Bedarf nach intakter Gesund­­heits­­ver­­sorgung ist überall vorhanden. In Hessen ist diese Strategie der räumlichen und intersektoralen Verzahnung bereits vielfach umgesetzt worden. Hessen hat da­­rüber hinaus bei der onkologischen Ver­­­sor­­gung diese Verzahnung durch das Hes­­­sische Onko­­logie­­konzept noch weiter vorangetrieben, indem die Ver­­sor­­gung schwerstkranker Patienten schwerpunkt­­mäßig orga­­nisiert wird. Das ist im Hin­­blick auf die Verzahnung interdisziplinärer Leis­­tungen auch für andere Bundes­­länder richtungsweisend.

 

Schlegel2012_bearbeitetDer Autor ist Rechtsanwalt und Partner der Kanzlei für Medizinrecht „Prof. Schlegel Hohmann Mangold & Partner“. Zudem ist er Professor für Arzt- und Medizinrecht im Fachbereich Gesundheitsökonomie an der Hochschule Fresenius in Idstein.